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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 登山口の下に5台程度の駐車場有り | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:09 - 10:10 盤渓山 10:40 - 11:46 ゴール地点
登り：約2時間
下り：約1時間 | | 注意箇所・注意点 | トレースは圧雪気味でしっかり有るだろう |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, ストック, カメラ, スノーシュー, エマージェンシーシート |
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