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| 集合場所・時間 | 06:00 林道ゲート | 行動予定
（自由記述） | 06:00 林道ゲート - 07:28 金松寺山登山口 - 08:56 1614m地点 - 10:08 1956m地点 - 12:19 金松寺山登山口 - 13:47 林道ゲート | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ベースレイヤー, フリース, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, ガス, コッフェル, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, モバイルバッテリー, チェーンスパイク, ネックゲイター, スパッツ, タイツ |
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