| 山行目的 | 12月会山行 | | 集合場所・時間 | 西武線正丸駅 | 行動予定
（自由記述） | 正丸駅〜大蔵山コース分岐〜長岩峠〜県立名栗少年自然の家〜見晴台〜
武川岳〜前武川岳〜山伏峠〜伊豆ヶ岳〜五輪山〜大蔵山コース分岐〜
正丸駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, スリング, カラビナ | | 共同装備品 | ツエルト |
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