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| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 小入谷越（登山口） 09:00 - 10:56 シチグレ峠 11:06 - 11:21 百里新道分岐 - 11:56 百里ヶ岳 - 12:24 百里新道分岐 - 13:00 根来坂峠 13:10 - 13:43 焼尾地蔵 - 14:18 大倉谷出合 - 14:28 小入谷バス停 - 14:45 小入谷越（登山口）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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