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| 山行目的 | 山スキー | | 集合場所・時間 | 平湯IC | 行動予定
（自由記述） | 6:00 平湯トンネル高山側 乗鞍スカイライン入口
7:00 平湯峠
8:15 夫婦松
10:30 スカイライン標高2230ｍカーブ
12:00 土俵が原
13:00 四ッ岳
13:30 土俵が原
14:30 夫婦松
15:00 平湯峠
16:00 平湯トンネル高山側 乗鞍スカイライン入口
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警（コンパス） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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