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| 山行目的 | 雪山 | 行動予定
（自由記述） | 鏡ヶ成キャンプ場 08:22 - 09:46 新小屋分れ 09:50 - 09:56 烏ヶ山 10:49 - 10:58 新小屋分れ 11:01 - 11:25 1230ピーク 11:28 - 11:55 新小屋峠 - 13:34 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, コンパス, ホイッスル, GPS, 地図, 携帯電話, 飲料, 食事, 行動食, 非常食, ツエルト, レインウェア, ファーストエイドセット, 防寒着, アイゼン, ゴーグル, ピッケル, ストック |
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