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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:10 乙女口 | 行動予定
（自由記述） | 09:10 乙女口 - 09:50 乙女峠 - 10:10 長尾山 - 10:55 金時山 11:15 - 11:45 公時神社分岐 - 12:10 矢倉沢峠 - 12:35 金時登山口 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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