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| 集合場所・時間 | 泉ヶ岳スキー場前大駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 泉ヶ岳スキー場水神登山口10：30−12：30泉ヶ岳山頂12：45ー13：40北泉ヶ岳山頂14：00ー14：50水神ー15：30水神登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 泉ヶ岳頂上を出発時点で13時を過ぎていたら、登ったルートをスキー場方面へ下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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防寒着 |
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グローブ |
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目出帽 |
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行動食・水 |
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予備電池・ビニル袋等 |
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カメラ |
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GPS・地図 |
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傷薬等救急薬 |
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レスキューセット |
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ヘッドライト・ツェルト等 |
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軽アイゼン |
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ストック |
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免許証・保険証等 |
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サングラス・日焼け止め |
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カッパ |
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