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| 山行目的 | ボッカ | | 行動予定 | 二の鳥居 08:30 - 10:16 五合目 - 11:01 水尾分かれ - 11:37 黒門 - 11:57 愛宕山 - 12:19 大杉谷分岐 - 12:50 月輪寺 - 13:42 月輪寺コース登山口 - 14:05 東海自然歩道分岐 - 14:32 二の鳥居
| | 緊急時の対応・ルート | 往路戻る | | 注意箇所・注意点 | 雨上がり足元注意 | | 食事 | 昼食、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 所属会（ハイキングクラブテルル）ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ソフトシェル, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, 手拭い, ツェルト, ストック, 熊すず |
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