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| 集合場所・時間 | ホロホロ山登山口7:30 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点08:30 → 13:00夏道登山道 13:45ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 着替え, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ハーネス, ヘルメット, 渓流シューズ, 渓流スパッツ, 渓流ソックス, ネオプレーンインナー上下, レイン上着, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, ロープスリング, 魔法瓶（お湯）, プラティパス, Tシャツ, 短パン, ザック, 行動食, 非常食, 沢バイル, ハーケン各種, マイクロ, タイブロック | | 共同装備品 | 8mm30ｍロープ×１, 補助ロープ10m, ガス＆ストーブ×2 |
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