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| 山行目的 | 初日の出 | | 集合場所・時間 | 05:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 唐沢鉱泉 - 06:00 2147m地点 - 06:50 第１展望台 - 07:50 西天狗 - 08:10 東天狗 - 08:25 2549m地点 - 08:45 根石岳 - 09:00 2549m地点 - 09:25 東天狗 - 10:15 中山峠 - 10:20 黒百合平 - 11:05 2201m地点 - 11:45 唐沢鉱泉 | | 食事 | おにぎり、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 唐沢鉱泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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