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| 山行目的 | 新しい登山靴の試運転 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天城縦走登山口 - 08:20 四辻（万二郎岳登山口） - 09:15 万二郎岳 09:25 - 10:05 石楠立 10:15 - 10:50 万三郎岳 11:20 - 12:05 涸沢分岐点 - 12:25 菅引分岐 12:35 - 13:25 四辻（万二郎岳登山口） - 13:45 天城縦走登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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