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| 山行目的 | 大小山・寺久保山 往復 | | 集合場所・時間 | 阿夫利神社 | 行動予定
（自由記述） | 阿夫利神社8:00・・・妙義山８:40・・・越床峠9:30・・・鳩の峰10:40・・・
塩坂峠11:50・・・寺久保山13:20・・・鳩の峰15:00・・・越床峠16:00・・・ 妙義山17:00・・・阿夫利神社17:30 | | 緊急時の対応・ルート | 時間によってはコースを短縮する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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