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| 集合場所・時間 | 08:00 蔵王山頂 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 蔵王山頂 - 09:25 ワサ小屋跡 - 09:50 避難小屋 - 09:55 1785m地点 - 10:05 熊野岳 - 10:25 ワサ小屋跡 - 10:50 蔵王山頂 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は往路を引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ザック(1), 登山靴(1), 冬用ヤッケ(1), ストック(1), 行動食(1), 常備薬(1), エマージェンシーシート(1), 細引きなど(1), 防寒着(1), スノーシュー, ビーコン, シャベル, ゾンデ, コンパス, ヘッドランプ, 手袋, ゴーグル, サングラス, テルモス, 目出し帽 | | 共同装備品 | 地形図(1), ハンディＧＰＳ(1), ツェルト, スノーソー |
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