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| 山行目的 | 雪山 浅間山ウォッチ ハイク | | 集合場所・時間 | 9:30 高峰高原ホテバス停 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車坂峠 - 10:10 1985m地点 - 11:21 草すべり分岐 - 11:41 黒斑山 11:51 - 12:21 2345m地点 - 12:46 仙人岳 13:06 - 13:31 2345m地点 - 15:01 1985m地点 - 15:11 車坂峠 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合、黒斑⇔車坂峠ピストン | | 食事 | 食事２、行動食３ | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警HP |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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