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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 09:40 千畳敷 | 行動予定
（自由記述） | 09:40 千畳敷 - 10:00 2657m地点 - 10:40 宝剣山荘 10:50 - 11:05 2886m地点 - 11:20 中岳 - 11:30 駒ヶ岳頂上山荘 11:40 - 12:00 木曽駒ヶ岳 - 12:15 駒ヶ岳頂上山荘 - 12:30 中岳 - 12:40 2886m地点 - 12:50 宝剣山荘 13:00 - 13:30 2657m地点 - 13:50 千畳敷 | | 注意箇所・注意点 | 雪山装備 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, ポール |
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