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| 山行目的 | 健康のため | | 集合場所・時間 | 駐車場は広く、トイレもあります。 | 行動予定
（自由記述） | 荒滝山登山口駐車場 09:29 - 10:08 荒滝山 10:25 - 11:00 荒滝山登山口駐車場
| | 注意箇所・注意点 | ピンクのテープもあり、わかりやすい。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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