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| 集合場所・時間 | 09:30 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:30 山頂駅 - 10:30 北横岳ヒュッテ - 10:40 北横岳 - 10:50 北横岳ヒュッテ - 11:44 山頂駅
※余裕があれば大岳、雨池山、縞枯山へ（13時を目安に引き返す） | | 緊急時の対応・ルート | 急な天候変化は状況により撤退 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 靴, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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