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| 山行目的 | 干支の山登山 | | 集合場所・時間 | 県庁前7：30 | 行動予定
（自由記述） | 夏明登山口10：00-10：30不動小屋-10：50不動祠11：00-11：15石尊大権現-11：40白猪山11：50-12：10-草原の広場13：00-13：35鉄塔13：45-14：05矢下登山口-14：20夏明駐車場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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