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| 集合場所・時間 | 08:00 赤沼 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 赤沼 - 08:05 赤沼分岐 - 08:35 1407m地点 - 08:46 小田代原 - 08:56 弓張峠 - 09:06 小田代原 - 09:17 1407m地点 - 09:47 赤沼分岐 - 09:52 赤沼 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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