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| 山行目的 | 百名山 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 水場 - 08:10 五合目（焼松） - 09:10 六合目（展望台） - 09:50 1586m地点 - 10:40 前巻機山（ニセ巻機） - 10:50 避難小屋 - 11:30 井戸尾根コース分岐 - 11:40 巻機山 12:10 - 12:50 牛ヶ岳 - 13:20 巻機山 - 13:30 井戸尾根コース分岐 - 13:50 避難小屋 - 14:00 前巻機山（ニセ巻機） - 14:30 1586m地点 - 14:55 六合目（展望台） - 15:35 五合目（焼松） - 16:25 水場 | | 食事 | 各自行動食持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 着替え, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, トレッキングポール | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ジェットボイル, 調理用食材, 調味料 |
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