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| 山行目的 | 残雪の立山と大日を楽しむ | | 集合場所・時間 | 立山駅始発 | 行動予定
（自由記述） | 24日：室堂9:00−10:00雷鳥沢テント設営10:30−室堂乗越から別山、雄山を周回ー15:00雷鳥沢
25日：雷鳥沢5:00−10:30大日岳ー15:00称名滝 | | 注意箇所・注意点 | 名神高速一部通行止め有
雪崩ビーコン持参規制有
| | 計画書の提出先・場所 | 室堂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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12本歯アイゼン |
１ |
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ピッケル |
１ |
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ストック |
１ |
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ハーネス |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ザイル |
１ |
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スコップ |
１ |
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