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| 山行目的 | リハビリ、槍ヶ岳に例えられる岩峰 | | 集合場所・時間 | 8:20 天竜浜名湖鉄道金指駅 | 行動予定
（自由記述） | 金指駅 - 170 - 立須の峰 - 20 - 御岳神社 - 30 - 御岳山 - 休憩20分 - 15 - 兎荷山 - 60 - 引佐運動公園 - 70 - 金指駅 | | 注意箇所・注意点 | 立須の峰付近は岩場があるのでグローブ必須 | | 食事 | 御岳山頂上で摂取 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, タオル, ストック, カメラ |
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