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| 集合場所・時間 | 裏磐梯スキー場駐車
| 行動予定
（自由記述） | 裏磐梯ゲレンデトップ 09:00 - 09:10 銅沼 - 10:20 イエローフォール - 11:15 櫛ヶ峰分岐 - 11:35 稜線分岐 - 11:50 黄金清水 - 12:05 弘法清水 - 12:50 磐梯山 - 13:05 弘法清水 - 13:15 黄金清水 - 13:20 稜線分岐 - 13:30 櫛ヶ峰分岐 - 14:00 イエローフォール 14:05 - 14:35 銅沼 - 14:45 裏磐梯ゲレンデトップ
| | 注意箇所・注意点 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ, ヘルメット |
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