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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 08:30 西峰 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 西峰 - 09:10 剣ヶ峰山 - 10:30 武尊山（沖武尊） 10:40 - 11:50 剣ヶ峰山 12:00 - 12:30 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時は撤退(ピストン) | | 注意箇所・注意点 | 剣ヶ峰直下 | | 食事 | 行動食＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, ポール |
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