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| 山行目的 | 登頂、初詣 | | 集合場所・時間 | 県道32→県道441の角の無料駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 日時：1/19(土) 6:30 集合、8:00 登山開始、11:00 鷹打場(昼休憩)、14:30 下山完了
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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