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| 集合場所・時間 | JR日野春駅7:12過ぎ集合しそこから車で青木鉱泉へ移動 | 行動予定
（自由記述） | 青木鉱泉8：00頃〜鳳凰小屋〜地蔵岳〜観音岳〜薬師岳〜青木鉱泉16：00目標 | | 緊急時の対応・ルート | 稜線に出る前なら引き返します。 | | 計画書の提出先・場所 | ヤマレコを通じて山梨県警にメールで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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温度計 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
山と高原地図 |
コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
耐水マッチもあり |
ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
健康＆山岳遭難 |
飲料 |
2 |
サーモス、スポドリ |
ティッシュ |
2 |
ドライ＆ウェット |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
1日分の電池有 |
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ツエルト |
1 |
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ピッケル |
1 |
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スパッツ |
1 |
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手袋 |
２ |
ミッド、インナー |
ストック |
1 |
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ビニール袋 |
1 |
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替え衣類 |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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帽子 |
1 |
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チェーンスパイク |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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クマよけ鈴 |
1 |
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割りばし |
1 |
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サングラス |
1 |
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時計 |
1 |
高度計、コンパス付 |
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非常食 |
3 |
練乳、α米、チョコ |
カイロ |
2 |
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ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞｷｯﾄ |
1 |
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カメラ |
2 |
一眼1、コンデジ1 |
アイゼン |
1 |
12本爪 |
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