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| 集合場所・時間 | 川場スキー場 無料立体駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 川場スキー場ゲレンデトップ 09:18 - 09:43 剣ヶ峰山 - 11:03 武尊山 11:13 - 11:36 中ノ岳 11:39 - 12:48 武尊山 12:51 - 13:39 剣ヶ峰山 - 13:53 川場スキー場ゲレンデトップ - 13:53 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 積雪状況、天候により、途中撤退 | | その他 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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