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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 道の駅こぶちざわ | 行動予定
（自由記述） | ■1日目
中尾高原口バス停 10:04 - 11:04 クリヤ谷渡渉地点 11:21 - 12:45 宿泊地
■2日目
宿泊地 03:52 - 16:03 クリヤ谷渡渉地点 16:04 - 16:38 新穂高の湯 16:39 - 16:47 中尾高原口バス停 - 16:49 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を下山 | | 注意箇所・注意点 | 雨対策、 | | 食事 | 行動食、飲料はハイドレーションが好ましい | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 骨折等に対応したファーストエイド |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハーネス, クライミングシューズ, ヘルメット, セルフビレイランヤード+D, ビレイデバイス+HMS, アプローチシューズ, Tシャツ着替え, 靴下着替え, 雨具上下, 薄手防寒具上, ダウンパンツ, シュラフカバー, エアマット半身用, ブルーシート, 銀マット, ツエルトorテント一式, トレッキングポール2本, サングラス, 笛, コッヘル, ガス（三脚）, ノズル, 折り畳みコップ, 箸・ライター類, ハイドレーション, プラティパス, ヘッテン, ソーラーパフ, 傘, 汗拭きタオル, 手ぬぐい, 非常食, 食料, モバイルバッテリー類, フリクションコード+O×2セット, tチョークバック, ファーストエイドキット, 洗面具, （クラック対応プロテクター, 香取線香, 虫よけスプレー） | | 共同装備品 | ）, トランシーバー, ロープ（シングルorハーフ）, ガイドヌン, クイックドロー適量, カム適量, アルヌン120適量, アルヌンン60適量, 支点用120スリング+D, 120+HMS×2セット, 180+HMS, 捨て縄3m, (クワッドアンカー用240） |
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