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| 山行目的 | バックカントリー | 行動予定
（自由記述） | 8:00姥沢ー（リフト）ー8:30リフト上部ー9:30姥ヶ岳ー10:00金姥ー10:40牛首ー12:00月山頂上ー（昼食）ー13:30姥沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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食料 |
２食 |
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水 |
１L |
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非常食 |
１食 |
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ガスストーブ |
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ガスカートリッジ |
中１個 |
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コンパス |
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地形図（2万5千分の１） |
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月山 |
地図（山と高原地図） |
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鳥海山、月山 |
GPS |
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ゾンデ |
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スノーシャベル |
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ビーコン |
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滑走具 |
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ヘッデン |
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スノーシューorアイゼン |
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ストックorピッケル |
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ゴーグル（あれば予備も） |
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着替え（靴下、下着、シャツ） |
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エマージェンシーブランケット |
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ドライバー |
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