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| 山行目的 | 雪遊び | | 集合場所・時間 | 郡山市内６時３０分集合 | 行動予定
（自由記述） | 雄国山雄子沢口８時３０分発〜雄国沼休憩所１０時３０分から１１時３０分〜雄国山山頂１２時30分〜ブナ不動〜１１６４�鍛賄澄鼠沙丗�登山口１６時３０分 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合は中止 | | 食事 | 個人で１食 非常食１食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 予備手袋, 防寒服, テレモス, 山スキー一式, ヘットランプ, 予備電池, 地図, シルバーコンパス | | 共同装備品 | ツエルト, スコップ, バーナー(コッヘル)一式 |
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