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| 山行目的 | 白馬鑓温泉停滞組 | | 集合場所・時間 | 10:00 山彦荘 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 山彦荘 - 12:10 御所平峠 - 12:30 入笠山 - 12:58 御所平峠（1泊）
08:00 御所平峠 - 08:20 入笠山 - 08:48 御所平峠 - 08:58 山彦荘 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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