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| 山行目的 | 歩く 撮る 展望 | 行動予定
（自由記述） | 彦谷口バス停 8：00-10：30 滝ケ洞山 11：00 - 13：00 彦谷口バス停
| | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 注意箇所・注意点 | スノーシューハイク | | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警（予定） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー+Ｗストック アイゼン（予備） | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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