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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 上田駅6:30 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 高峰温泉 - 09:25 車坂峠 - 09:35 1985m地点 - 10:45 草すべり分岐 - 11:05 黒斑山 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時中止 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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