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| 集合場所・時間 | 10:00 武蔵横手駅 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 武蔵横手駅 - 10:40 久須美坂 10:50 - 11:35 158m地点 - 12:20 多峯主山 12:40 - 13:10 展望台 - 13:20 天覧山下 - 13:40 飯能駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, サングラス, タオル, ストック, 長袖 |
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