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| 山行目的 | 沢登り | | 行動予定 | 野塚トンネル駐車場（十勝側） 05:30 - 09:30 野塚岳 - 12:30 野塚トンネル駐車場（十勝側）
| | 緊急時の対応・ルート | 往路もしくは北尾根 |
氏名 /
役割
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ナイフ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング, 渓流シューズ | | 共同装備品 | ロープ, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング, ハンマーバイル |
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