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| 集合場所・時間 | 0:00いわき発−4:00現地着予定 | 行動予定
（自由記述） | 7:00上日川峠−9:00大菩薩嶺−大菩薩峠−丸山峠−11:00上日川峠 | | 食事 | 行動食＋非常食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
ペツル |
予備電池 |
1 |
単4 単3充電池 |
1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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ライター |
1 |
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ナイフ |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料水 |
1 |
2リットル |
ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
ミッドレイヤー |
スパッツ |
1 |
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手袋 |
1 |
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ストック |
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ビニール袋 |
適宜 |
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替え衣類 |
1セット |
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入浴道具 |
1 |
車中残し |
シュラフ |
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シュラフカバー |
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クマよけ鈴 |
1 |
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食器 |
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テルモス |
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時計 |
1 |
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日焼け止め |
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行動食 |
1 |
非常食兼用 |
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ＧＰＳ |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ザック |
1 |
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ザックカバー |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
コンロ |
1 |
P-153 |
ガスカートリッジ |
1 |
小 |
コンロ台 |
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コッヘル |
1 |
小 |
ローソク |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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ラジオ |
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トランシーバ（使用帯） |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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水容器 |
1 |
２リットル |
天気図用紙 |
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車 |
1 |
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スパイダーキット |
1 |
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食料 |
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予備食 |
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