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| 集合場所・時間 | 06:20 赤岩峠駐車場（トイレあり） | | 行動予定 | 赤岩峠 08:00 - 08:24 下赤岩山
| 行動予定
（自由記述） | 06:30 スタート
10:30 終わり（天気と参加者の体力次第でももう少しやっても良い） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハーネス, デイジーチェーン(セルフビレイランヤード), カラビナ, クライミングシューズ, アプローチシューズ, ACT, ビレイグローブ, ヘルメット, 頭にかぶるバンダナまたはタオル, 粉チョーク, ヌンチャク, アルパインヌンチャク, ロープスリング, スリング, 防寒着, レインウェア, 手袋, 飲み物（水筒）, ファーストエイドキット, 携帯トイレ, ザック | | 共同装備品 | ダブルロープ(8mm*50m)*2 |
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