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| 山行目的 | 歩く 撮る | | 集合場所・時間 | 当日ＡＭ5：00小牧ＩＣ近く
もしくは当日、杖突峠口ＡＭ8：00集合・出発 | 行動予定
（自由記述） | 杖突峠口 8:00 - 分杭平 - 守屋山東峰- 守屋山中嶽 - 11:00 守屋山 11:30 - 守屋山中嶽 - 守屋山東峰 - 分杭平 - 14:00杖突峠口
| | 食事 | すべて各自 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警（予定） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー（orワカン） Ｗストック アイゼン（予備） | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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