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| 山行目的 | 山スキーを楽しむ | | 集合場所・時間 | 雄子沢口 | 行動予定
（自由記述） | 雄子沢口８時３０分〜雄国沼休憩所１0時３０分〜１1時〜雄国山１2時〜雄子沢口１４時 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候などの場合は中止 | | 食事 | 個人で１食と非常食１食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスに提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, テレモス | | 共同装備品 | バーナー, コッヘル, ガス, スコップ, 針金, ガムテープ |
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