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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 武蔵境駐車場（車） | 行動予定
（自由記述） | 0:00武蔵境駐車場（東北自動車道で仮眠）⇒⇒⇒ 5:00二荒山神社内駐車場 ⇒⇒⇒ 5:30二荒山神社（準備〜 6:00）
8:30四合目 ⇒⇒⇒ 11:00男体山（昼食〜12:00）⇒⇒⇒ 13:30四合目 ⇒⇒⇒ 14:30二荒山神社 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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衣類 |
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タオルマフラー |
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ザック |
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ザックカバー付 |
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登山靴 |
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時計 |
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携帯電話 |
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日焼け止めクリーム |
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虫除けスプレー |
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ワセリン |
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スポーツメガネ |
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地図 |
2枚 |
地形図・山と高原地図 |
携帯トイレ |
3個 |
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行動食 |
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梅塩飴・梅菓子 |
ウインドブレーカー |
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グローブ |
2個 |
トレッキング・アウター |
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ヘッドライト |
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携帯電話バッテリー |
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昼食 |
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スポーツドリンク |
1リットル |
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水 |
1リットル |
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敷物 |
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レインウェア |
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シルバコンパス |
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筆記用具 |
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健康保険証 |
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コピー |
登山計画書 |
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デジタルカメラ |
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防水仕様 |
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ゴミ袋 |
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軽アイゼン |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
エイドキット |
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ガスストーブ |
1個 |
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コッフェル |
1個 |
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ガスカートリッジ |
1個 |
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