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| 山行目的 | ピークハント周回 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点07:19 → 07:29菅沼登山口駐車場（奥）07:30 → 08:54弥陀ヶ池 → 09:01北尾根分岐09:06 → 09:51奥白根山10:02 → 10:52五色沼避難小屋10:53 → 11:02五色沼・避難小屋方面分岐11:08 → 11:15五色沼 → 11:38弥陀ヶ池11:39 → 12:43菅沼登山口駐車場（奥） → 12:53ゴール地点 (下山) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ザックカバー | | 共同装備品 | 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS |
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