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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 自宅 | 行動予定
（自由記述） | 7:52正丸駅-8:00登山口-8:35正丸峠分岐-10:05伊豆ヶ岳10:25-10:30古御岳-11:05高畑山-11:30中ノ沢ノ頭-11:25天目指峠-12:30子ノ権現天龍寺-13:00浅見茶屋13:45-14:15分岐-15:30西吾野駅 | | 緊急時の対応・ルート | コンディションにより伊豆ヶ岳より正丸駅へピストン。 | | 食事 | コンビニで軽食購入、行動食（カロリーメイト、キットカット、登山MIX）持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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