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| 山行目的 | 平ヶ岳 | 行動予定
（自由記述） | 5:00 平ヶ岳登山口
6:00 前板
7:20 下台倉山
8:20 台倉山
9:20 白沢清水
10:50 池ノ岳
11:30 平ヶ岳山頂 12:00
12:40 池ノ岳
13:30 白沢清水
14:30 台倉山
15:20 下台倉山
16:10 前板
16:50 平ヶ岳登山口 | | その他 | 山バッジ（清四郎小屋、伝之助小屋） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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