| 集合場所・時間 | 8：25鳩待峠 | 行動予定
（自由記述） | ９月１３日： 8：45鳩待峠 11：15〜11：30至仏山 13：15鳩待峠 14：15山ノ鼻 15：00中田代三叉路 15：40ヨッピ吊り橋 16：00東電小屋（泊）
９月１４日： 5：00東電小屋 5：50見晴 9：25~9：40燧ケ岳 10：00~10：10俎�堯�11：20熊沢田代 12：00広沢田代 12：45御池
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
4 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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バンドエイド |
5 |
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タオル |
2 |
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携帯電話 |
2 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
2 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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