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| 集合場所・時間 | 08:15 山北駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 山北駅 - 08:30 樋口橋 - 08:40 平山 - 08:45 林道起点 - 08:50 平山 - 09:39 221m地点 - 09:49 河村城址公園 - 10:14 山北駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖Ｔシャツ, 長袖シャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, ガスストーブ, コッフェル, 保険証, 時計, サングラス, タオル, カメラ, エマジェンシーシート, 手袋, ダウンジャケット, ビーニー |
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