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| 山行目的 | 雪山トレーニング | | 集合場所・時間 | 六時十分東京 | 行動予定
（自由記述） | 榛名湖バス停9:40→10:30掃部ヶ岳10:50→13:30榛名山14:00→15:00榛名湖バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 榛名富士カット | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, ビーコン, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ゾンデ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, スノーシュー |
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