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| 集合場所・時間 | 川場スキー場9:00 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 西峰 - 10:40 剣ヶ峰山 - 12:00 武尊山（沖武尊） - 13:10 剣ヶ峰山 - 13:40 西峰 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻りリフト駅へ 1h40min
剣ヶ峰山まで2h要した場合はリフト駅へ引き返す | | 注意箇所・注意点 | 東側に雪庇 | | 食事 | 持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川場スキー場7階チケットカウンター（専用の登山届け提出必要） | | その他 | リフト営業時間：8：00〜16：00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め, ツェルト |
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