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| 山行目的 | 白山山頂まで行き 東面台地を山頂から滑る | | 集合場所・時間 | 平瀬道の駅 4:00AM | 行動予定
（自由記述） | 4:00平瀬道の駅ー6:00AM東面台地尾根取付ー11:30AM山頂ー12:00滑走ー14：00東面台地尾根取付-15：00平瀬道の駅 | | 食事 | 昼1食＋予備の行動食1食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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水（L） |
2 |
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スコップ |
1 |
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プローブ |
1 |
3.5ｍ |
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ピーコン |
1 |
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グローブ代え |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ヘッドランプ |
1 |
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ピッケル |
１ |
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アイゼン |
１ |
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