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| 集合場所・時間 | 08:30 富士見パノラマスキー場ゲレンデトップ | 行動予定
（自由記述） | 08:30 入笠湿原 - 08:40 御所平峠 - 09:00 入笠山 09:20 - 09:30 御所平峠 - 09:40 入笠湿原 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, 輪カンジキ, アイゼン, 行動食, 水筒（保温性）, コンパス, ヘッドランプ, ガイド地図（ブック）, 携帯, ツェルト, ストック | | 共同装備品 | GPS, ツェルト, ファーストエイドキット |
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